Construire un Réseau Médico-Social vertueux pour les personnes âgées accompagnées à domicile

Accompagner une personne âgée, en pratique
Construire un Réseau Médico-Social vertueux pour les personnes âgées accompagnées à domicile

Le 10 janvier 2019, nous avons réuni plusieurs de nos partenaires médico-sociaux pour échanger ensemble sur l’intérêt de construire un Réseau Médico-Social de qualité autour des personnes âgées accompagnées à domicile.

À partir de leur expérience respective, une Gestionnaire de cas MAIA (Méthode d’Action pour l’Intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’Autonomie), la Coordinatrice et l’ergothérapeute d’une Equipe Spécialisée Alzheimer (ESA) et une Coordinatrice Social d’un Centre Local d’Information et de Coordination (CLIC) nous ont transmis leurs bonnes pratiques pour travailler en réseau entre institutions, équipes et structures du sanitaire et social.

Comprendre le rôle de chacun dans le Réseau Médico-Social existant sur chaque territoire

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Guide Le Secteur Médico-Social – Comprendre pour agir mieux

Le CLIC, point d’entrée des familles dans le Réseau Médico-Social local

Le Centre d’information local, généralement appelé CLIC, est le lieu où tous les renseignements sont centralisés et où les familles d’une personne âgée face à une situation de perte d’autonomie peuvent se rendre pour être accueillies, écoutées, soutenues, informées et conseillées.

Le premier niveau d’intervention du CLIC est donc l’information aux familles. Dans un second temps, le CLIC a une mission d’évaluation de la situation de la famille pour pouvoir, au cas par cas, les orienter vers les structures et équipes les plus adaptées. Enfin le CLIC accompagne les familles dans les démarches administratives nécessaires pour obtenir les aides financières auxquelles elles ont droit.

L’ESA ou l’équipe du Réseau Médico-Social qui intervient dès le début pour préserver l’autonomie à domicile des personnes âgées

L’Équipe Spécialisée Alzheimer intervient sur prescription médicale du généraliste pour un nombre de séances limitées chaque année (de 12 à 15 séances) afin de permettre à la personne âgée de rester autonome chez elle le plus longtemps possible.

Elle regroupe un ensemble de professionnels (psychomotriciens, ergothérapeutes, assistants de soins en gérontologie, infirmier coordinateur) qui vont dans un premier temps évaluer la situation:

En fonction de ces réponses, l’équipe va pouvoir amorcer le début d’un accompagnement puis orienter vers un relai de plus long terme comme par exemple une structure d’aide à domicile ou un gestionnaire de cas MAIA en cas d’isolement social.

Le dispositif MAIA pour fédérer le Réseau Médico-Social local et accompagner sur le long terme toute personne âgée qui en a besoin

La Méthode d’Action pour l’Intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’Autonomie (MAIA) est le nom d’un dispositif qui a pour mission de rassembler tous les acteurs impliqués dans l’accompagnement d’une personne âgée pour trouver des solutions capables de faciliter son quotidien.

Le pilote de la méthode et les gestionnaires de cas qui l’accompagnent mobilisent alors trois mécanismes interdépendants:

Pourquoi construire un Réseau Médico-Social solide autour des personnes âgées en perte d’autonomie ?

Une fois la mission de chacun mieux comprise et identifiée, nous avons souhaité mettre au clair les raisons pour lesquelles il est particulièrement intéressant de tisser des liens de confiance entre structures et institutions médico-sociales.

Un Réseau Médico-Social dense et soudé permet de proposer le relai le plus adéquat à chaque moment de la vie de la persone âgée

Très rapidement les professionnelles de l’ESA présentes à la table ronde ont expliqué en quoi, pour ces équipes spécialisées, s’inscrire dans le réseau médico-social local est une évidence.

« Le pourquoi est tout trouvé quand notre mission est temporaire. Si une continuité n’est pas assurée par quelqu’un d’autre, on ne sert à rien car l’apport donné à la personne âgée disparaît dans le temps. »

Cette idée de relai semble en effet à la base d’un Réseau Médico-Social de qualité. Pour qu’une personne âgée soit bien accompagnée, de nombreux acteurs aux compétences différentes sont amenés à intervenir de manière ponctuelle ou quotidienne. Collaborer et se coordonner, c’est faire le lien entre chacun d’eux pour que le suivi de la personne âgée soit le plus complet possible. Celle permet d’avoir un regard pluridisciplinaire sur la situation et ainsi de conseiller au mieux et en continu, la personne âgée et sa famille.

Une communication permanente entre chacun des acteurs est la clé d’un travail en réseau médico-social de qualité

Émerge alors une condition indispensable pour que ce réseau fonctionne: la communication.

« On apporte tous quelque chose, mais si on ne communique pas entre nous, ce que l’on apporte, ne sert à rien. »

L’utilisation du matériel médical au domicile d’une personne âgée en est un bon exemple. La mise en place de matériel spécialisé au sein du domicile peut être le fruit d’une recommandation de la part de l’ESA. Intervient alors une société en lien avec le Service de Soin Infirmier à Domicile (SSIAD) local qui va conseiller et installer l’équipement médical le plus adapté. Enfin elle formera les professionnels intervenant à domicile (par exemple l’auxiliaire de vie sociale) à l’utilisation de ce matériel pour faciliter son quotidien et celui de la personne âgée accompagnée. Ce simple exemple montre très bien comment une bonne collaboration peut sensiblement améliorer le quotidien d’une personne en perte d’autonomie et, a contrario, comment un réseau médico-social sans lien entre les différents acteurs locaux passe à côté de sa mission d’accompagnement.

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« Communication – Coordination – Collaboration » sont donc les clés d’un réseau médico-social efficace car capable de faire le lien entre le ponctuel et le quotidien d’une personne âgée en perte d’autonomie donc de s’adapter le plus longtemps possible a son envie de rester à son domicile.

« La coordination c’est le maître mot de l’accompagnement. »

Connaître les difficultés possibles pour bien travailler en réseau

Si la coordination entre acteurs médico-sociaux est la clé d’un accompagnement de qualité des personnes âgées dépendantes, cet échange a soulevé quelques freins à son bon fonctionnement.

Tout d’abord, la famille et les amis font souvent un énorme travail de coordination qui facilite ensuite le travail des professionnels dans la mise en place de l’accompagnement médico-social. Quand ce relai est inexistant il est alors plus difficile de créer aussi rapidement un accompagnement professionnel de la même qualité.

Deuxièmement, en cas de situation d’urgence, être face à une structure ou un département engorgé est une situation extrêmement frustrante car complique la réactivité que tous souhaiteraient avoir.

Dernière difficulté qui a pu être mentionnée, la multiplicité des acteurs et de leur dénomination selon le territoire rend parfois la transmission de l’information complexe et peu lisible pour les familles.

Une communication fluide pour un réseau Médico-Social construit sur la confiance

Au préalable à toute initiative de construction d’un réseau médico-social local existe l’impératif de bien connaître son territoire et les acteurs qui y exercent un rôle médico-social.

Ensuite, construire un réseau de professionnels médico-sociaux implique une confiance réciproque entre les acteurs locaux qui le constituent. Gagner la confiance des uns et des autres commence par un alignement des valeurs et donc que chacun ressente chez l’autre l’envie d’accompagner au mieux la personne âgée.

Cette relation de confiance, pour se construire sur le long terme, nécessite alors que chaque acteur fasse circuler l’information en bonne intelligence c’est-à-dire communique les informations importantes à bon escient. Pour faciliter la circulation de l’information il n’existe pas aujourd’hui d’outil miracle. La technologie bien entendu offre de formidables opportunités sous couvert d’une confidentialité et d’une protection des données garantie. Le plus simple restera toujours de passer par un contact direct et donc de décrocher son téléphone.

Dans le même esprit, il va de la responsabilité de chacun de comprendre quand il est nécessaire de (re)solliciter un des acteurs du réseau médico-social pour la sécurité et le bien-être de la personne âgée. Cela implique la capacité de chacun à être réactif et de rendre compte en temps réel de l’état de la personne âgée qui nous a été confiée.

« Ça prend du temps. Il faut qu’il y ait eu des tentatives et des échecs pour trouver la bonne combinaison pour chaque famille. »